Aufnahmeantrag

   


*
/ *

*
*

   
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften:

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden
Zahlungen wegen

Beitrag für den HEIMATBUND LIPPSTADT E.V. 15 EURO

bei Fälligkeit einmal jährlich zu Lasten meines nachfolgend aufgeführten
Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

   

*

 
   
 
 
Die mit (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.